Menu
טיפול DBT מלא כולל פסיכותרפיה פרטנית, לימוד ואימון מיומנויות-חיים במסגרת קבוצה, אימון והדרכה בטלפון, לימוד אותן מיומנויות להורים במסגרת קבוצת-הדרכה להורים[1] וייעוץ למטפלים בקבוצת עמיתים. הפעלת הטיפול המלא דורשת מהמטפלים והמטופלים, כאחד, מחויבות לשלוש-שעות בשבוע וזמינות ונכונות לקשר בטלפון מחוץ לשעות הטיפול, ככל שנדרש, במשך שנה.
הרעיון של מרשה ליניהאן, להוסיף אימון מיומנויות ל-DBT, נולד מההבחנה שלה כי האובדנות (בגילויה השונים) אצל אותם מטופלים שהם בעלי טמפרמנט של רגישות-יתר, קשורה, ישירות, לחסרים נרחבים במיומנויות חברתיות. היא זיהתה שחסר זה הוא ההופך את חייהם לבלתי-נסבלים עד מוות. מכאן התברר כי הדרך האפקטיבית ביותר למניעת אובדנות של אותם מטופלים איננה "טיפול כמקובל" (כלומר, אשפוז, עומס תרופות וכו') אלא לימוד והפנמה של אותן מיומנויות-חיים חסרות אשר יישומן בחיי המטופלים הפך את חייהם, בעיניהם, לראויים לחיותם.
התיאוריה הביו-סוציאלית מניחה שחסר זה נוצר במפגש הבלתי נמנע של אנשים שנולדו עם טמפרמנט רגיש-ביתר והתנהגות תגובתית לבין סביבתם המתקשה להבין ולתקף. מפגש כזה, כשמתמיד ומתמשך, מעצב, מחזק ומקבע תגובות ותגובות-נגד קיצוניות בשני הצדדים. עם הזמן, אינטראקציה כזו יוצרת חסרים במיומנויות המקנות יכולת לווסת רגשות ויכולת לעמוד במצוקה של רגע קשה מבלי להחמיר המצב עוד יותר, מה שבתורו, מוביל לדפוס של התנהגות רעועת-הסתגלות וליחסים בינאישיים סוערים ואף כאוטיים.
לכן, במסגרת הקבוצה ללימוד ותרגול מיומנויות, לומדים מטופלים, בעלי בקרה-רגשית רעועה, לזהות רגשות שונים באופן מדויק ולתת להם את שמם, להאמין ולבטוח במה שמרגישים, לשאת דחק, לווסת רגשות בכוחות עצמם ולהמיר "הרגלים ישנים" (התנהגויות רעועות-הסתגלות) ב"הרגלים חדשים" (התנהגויות הסתגלותיות). ממול, עזר כנגדם, מלמדים את ההורים (או בני-זוג ואחרים רלבנטיים) להמיר את הרגלי האינטראקציה הישנים שלהם בכאלה המספקים תיקוף, דיגום, אימון ועידוד של התנהגויות אפקטיביות.
[1] לא כלול בטיפול DBT המקורי כפי שנוצר ע"י מרשה ליניהאן.
בקבוצה לאימון מיומנויות, כמו בכל שאר זרועות הטיפול, מיושמים שלושת העקרונות הבסיסיים שמנחים טיפול דיאלקטי-התנהגותי: זן-בודהיזם, טיפול התנהגותי וראיית עולם (תפיסת המציאות) דיאלקטית.
אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית נתונים בכשל דיאלקטי מתמיד (רגשית וקוגניטיבית): הם מקובעים בחוויה וראייה של המציאות כמקוטבת ("או-או") ולא מצליחים לנוע לקראת נכונות (willingness) לראיית עולם דיאלקטית של "גם וגם". במקום סינטזה והמשכיות של תהליך יש קיטוב רגשי וקוגניטיבי. במקום התפתחות וצמיחה יש תקיעות (willfulness) וקיפאון.
מטרת-על של לימוד המיומנויות היא הקניית ראיית-עולם דיאלקטית: איזון עדין וחומל בין המשאלה להפסיק מיד את הכאב לבין המאמץ לקבל את עובדת הכאב הבלתי נמנע בחיים, הכרה בצורך של המטופלים לקבל את עצמם כפי שהם ובו זמנית הצורך שלהם להשתנות. זאת כאשר, מנגד, המטפלים, ההורים (ואחרים רלבנטיים) מאמינים לכאב של המטופלים וגם מאמינים במטופלים שיכולים לקבל את הכאב. לומדים להחזיק בשינוי ובקבלה בו-זמנית באיזון אשר, משנמצא, מסוגל לעורר במטופלים שינוי וקבלה חדשים, מכירים בעובדה ששינוי יכול להתרחש רק כאשר הוא מגיע עטוף בתיקוף (קבלה).
בהתאם, ב-DBT, מלמדים 4 קבוצות של מיומנויות: שתי קבוצות של מיומנויות קבלה: מיומנויות-ליבה של קשיבות (mindfulness) ומיומנויות לעמידות במצוקה (distress tolerance) ושתי קבוצות של מיומנויות שינוי: מיומנויות לוויסות רגשות (emotion regulation) ומיומנויות לאפקטיביות בינאישית (interpersonally effectiveness).
מיומנויות לקשיבות. אלה גרסאות מערביות למיומנויות מדיטציה מקבוצת ה-insight meditations אשר נלמדות ומתורגלות במסגרות רוחניות מזרחיות כולל זן. אלה אימונים להרחבת המודעות דרך התבוננות, תיאור והשתתפות בחוויה שבחרנו להשתתף בה ברגע ההווה, בה ולא בדבר אחר, ללא שיפוטיות ובאפקטיביות ככל שנוכל. רכישת מיומנויות אלו היא הבסיס לרכישת כל שאר המיומנויות של DBT ולכן חוזרים ומלמדים אותן בתחילת כל יחידת-לימוד. מיומנויות אלו מקנות היכולת להבחין בין המציאות לבין המחשבות שלנו על המציאות ו/או רגשותינו כלפיה. זה מקנה למיומן בקשיבות שליטה על רגשותיו ומחשבותיו שקודם לכן נחוו כבלתי ניתנות לשליטה. בכך ניתן מענה להפרעות בזהות העצמית ומתאפשר מיתון הפגיעות לדיסוציאציה, והנטייה לחשיבה-רדיפתית ודה-פרסונליזציה.
מיומנויות לעמידות-במצוקה. ביחידה זו לומדים אסטרטגיות שעוזרות לשרוד משבר בלי להחמיר עוד יותר את המצב ואסטרטגיות לקבלת המציאות כפי שהיא, כדי להתמודד עם אירועי-חיים מכאיבים מבלי לנקוט בפעולות אימפולסיביות (כמו התנהגויות של פגיעה-עצמית או ניסיונות להתאבד). קבלה-שלמה (radical acceptance), של מציאות מכאיבה (שלא סביר שתשתנה), מקטינה את הסבל ויכולה להפוך כאב בלתי-נסבל לנסבל.
מיומנויות לוויסות-רגשות. ביחידה זו לומדים אסטרטגיות התנהגותיות העוזרות בוויסות רגשות סוערים, אם כהתפרצות ואם כמצב מתמשך. לומדים מהם רגשות ומה תפקידם. מתרגלים חוויה קשובה של רגשות המאפשרת שיום מדויק של הרגשות שחווים ובהמשך צמצום הפגיעות לרגשות בלתי-נעימים, העצמת חוויות רגשיות נעימות, בדיקת העובדות לגבי חוויות רגשיות ואז פתרון בעיות או נקיטת פעולה-הפוכה לדחפים הרגשיים.
מיומנויות לאפקטיביות בינאישית. אלה נגזרו משתי תנועות השחרור הגדולות בארה"ב (שחרור האפריקאים האמריקנים ושחרור הנשים). כאן לומדים לפתח עמדה אסרטיבית בסיטואציות בינאישיות כשמבקשים משהו, רוצים לסרב לבקשה או מנהלים משא ומתן. זאת, תוך כדי שמירה על היחסים החשובים לנו וקיום הכבוד-העצמי שלנו. למימוש האסרטיביות משתמשים בעקרונות התנהגותיים, קשיבות וגישה דיאלקטית לעיצוב וייצוב היחסים.
לימוד ואימון בקבוצת המיומנויות מובנה מאוד. כל מפגש נמשך, עפ"ר, כשעתיים. לקבוצה שני מנחים: החומר מועבר ע"י המנחה המוביל שאחראי לתוכן וללמידה. השני אחראי לעיבוד וניהול הדינאמיקה הקבוצתית. במחצית הראשונה של המפגש מתרגלים קשיבות ובודקים המשימות שנתנו במפגש הקודם כ"שיעורי בית". במחצית השנייה מתבצעת למידה ישירה של מיומנויות חדשות.
המנחים משתמשים בכל מה שמוצאים שעוזר למטופלים ללמוד וליישם המיומנויות: דיון, משחקי-תפקידים, משחקי-לוח, מצגות, לוח וטוש, שעון חול (לקציבת זמן-דיבור לכל משתתף) וכיוצ"ב.
בכל מפגש מעוררים ומעודדים את המשתתפים לנתח ולהבין איך (ולא למה) קרה מה שקרה (התנהגות, מחשבות, רגשות), להמיר הנטייה לשיפוטיות באיתור ובתיאור חלופות ובפיתוח גישות והתנהגויות יותר אפקטיביות.
כיום ברור כי מיומנויות אלו, שפותחו במטרה לתת מענה לאותם הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, מתאימות לטיפול גם בהפרעות אחרות שבבסיסן ויסות-רגשות רעוע הנובע מחסרים במיומנויות-חיים.
לימוד ואימון מיומנויות ניתן ליישום בהרבה פורמטים שונים כגון הפרעות-אפקטיביות, שימוש-לרעה בסמים, הפרעות בבקרת הדחף (תלישת-שיער, ניקור-עור, זעם-מתפוצץ), הפרעות אכילה, הפרעות של אימפולסיביות וכפייתיות, ADHD ועוד. יחד עם זה, בעוד שלגבי מטופלים המאובחנים כסובלים מהפרעת אישיות גבולית חובה להפעיל הטיפול במלואו, הרי במקרים אחרים , של מטופלים הסובלים מהפרעות שבבסיסן הפרעה בוויסות הרגשות, למרות שבאמתחתם נמצא חלק מהמיומנויות (במיוחד אלה שביחידות הלימוד של עמידות במצוקה ואפקטיביות בינאישית) עדיין חשוב לבצע הערכת עומק של החסרים במיומנויות כדי להציע להם סט מיומנויות התפור למידתם.
חשוב לשים לב שפיצול התרפיה ב-DBT (מפגשים פרטניים ומפגשים קבוצתיים) נעשה לאחר שהתברר כי אימון המיומנויות מאוד קשה לביצוע במסגרת של מפגש פרטני שמטפלת בצמצום המוטיבציה למות או של התנהגות אימפולסיבית ומצד שני קשה להקדיש את תשומת הלב הנדרשת לבעיות מוטיבציה במסגרת המובנית ומבוקרת של לימודי המיומנויות. משפוצלה התרפיה יש להקפיד בקבוצה להתרכז באימון התנהגותי של המיומנויות בעוד שהטיפול הפרטני יתמקד בדילמות של מוטיבציה (המוטיבציה להישאר בחיים, המרת התנהגויות רעועות-הסתגלות בהתנהגויות מיומנות ואפקטיביות ובניית איכות חיים).
