טופס מילוי פרטים עבור הקמת עמוד מטפל חינמי באתר האגודה – האגודה הישראלית לטיפול DBT

האגודה הישראלית לטיפול דיאלקטי התנהגותי

טופס מילוי פרטים עבור הקמת עמוד מטפל באתר האגודה

*רלוונטי רק למי שאושר כחבר מן המניין באגודה

פרטים אישיים

שם משפחה

שם פרטי

טלפון:

מייל:

שפת טיפול:

אתר אינטרנט:

כתובת הקליניקה:

אזור טיפול:

סטטוס (הצג/י את עצמך לכותרת העמוד):

תחומי ההתמחות בקליניקה:

הסמכה:

מידע נוסף רלוונטי אודותיך:

יש לצרף תמונה שלך (עדיפות לתמונה ריבועית)

המשך טיפול בחברות יתנהל מול נציג ועדת קבלה

**כל הפרטים חסויים**